Die meisten Versicherer haben im Zuge der SwissDRG-Einführung automatisierte Prüfroutinen etabliert, um auffällige Fälle aufzuspüren. In Deutschland liegt die Rückweisungsquote bei über 10 % der Rechnungen mit einem durchschnittlichen Erlösverlust pro beanstandete Rechnung von rund € 500.
Typische Beanstandungsgründe betreffen die präoperative Verweildauer, vom Durchschnitt abweichende Häufigkeiten bei Nebendiagnosen und Zusatzeingriffen sowie bestimmte Kodekonstellationen.
Durch Simulation der Prüfroutinen der Versicherer und die strukturierte Analyse bisheriger Rückweisungen können Erlösrisiken aufgedeckt und anschliessend systematisch reduziert werden.
Der präventive Einsatz über den gesamten Medizinischen Datensatz einer Periode senkt die Beanstandungsquote und damit das Risiko von Erlösverlusten – und verbessert gleichzeitig die Reputation der Klinik bei den Versicherern, was z.B. im Rahmen von Tarifverhandlungen ebenfalls direkt ertragswirksam werden kann.